nhs

L’NHS (National Health Service) pone fine al “Modello di assistenza affermativa di genere” per i giovani in Inghilterra

NHS: Il modello assistenziale gender-clinico è stato sostituito da un supporto olistico e da cure adeguate

A seguito di un ampio coinvolgimento delle parti interessate e di una revisione sistematica delle prove ,

il National Health Service (NHS) inglese ha pubblicato una nuova bozza di guida per il trattamento della disforia di genere nei minori, che si discosta nettamente dall’approccio “di affermazione del genere”. 

La precedente presunzione che i giovani con disforia di genere <18 anni abbiano bisogno di una “assistenza sanitaria transgender” specializzata è stata soppiantata dalla posizione informata sullo sviluppo che ha più bisogno di psico educazione e psicoterapia. 

La determinazione dell’idoneità per gli interventi medici sarà effettuata da un servizio centralizzato e i bloccanti della pubertà saranno forniti solo nelle impostazioni del protocollo di ricerca. 

L’abbandono del modello “di affermazione del genere” da parte dell’Inghilterra era prefigurato dal rapporto intermedio di The Cass Review, che definisce “modello affermativo” un “modello di assistenza sanitaria di genere che ha avuto origine negli Stati Uniti”.

Le ragioni della ristrutturazione dei servizi di genere per i minori in Inghilterra sono 4 punti. 

Includono (1) un aumento significativo e netto dei referral; (2) cambiamenti marcati mal compresi nei tipi di pazienti riferiti; (3) prove scarse e inconcludenti a sostegno del processo decisionale clinico e (4) fallimenti operativi del modello clinico di genere unico, come evidenziato dai lunghi tempi di attesa per la valutazione iniziale e preoccupazione generale per l’approccio clinico.

La nuova guida del SSN riconosce la transizione sociale come una forma di intervento psicosociale e non come un atto neutrale, poiché potrebbe avere effetti significativi sul funzionamento psicologico. 

Il SSN scoraggia fortemente la transizione sociale nei bambini e chiarisce che la transizione sociale negli adolescenti dovrebbe essere perseguita solo al fine di alleviare o prevenire disagio clinicamente significativo o compromissione significativa del funzionamento sociale e a seguito di un esplicito processo di consenso informato . 

Il SSN afferma che i bloccanti della pubertà possono essere somministrati solo in contesti di ricerca formali, a causa degli effetti sconosciuti di questi interventi e del potenziale danno. 

Il SSN non ha rilasciato una dichiarazione esplicita in meritoormoni sessuali incrociati , ma ha segnalato che anche loro saranno probabilmente disponibili solo in contesti di ricerca. 

Le linee guida non menzionano la chirurgia , poiché la chirurgia non è un beneficio coperto dal NHS inglese per i minori.  

Le nuove linee guida del SSN rappresentano un ripudio dell’approccio dell’ultimo decennio alla gestione dei minori disforici di genere. 

L’approccio “di affermazione del genere”, approvato da WPATH e caratterizzato dalla concettualizzazione dei minori disforici di genere come “bambini transgender”, è sostituito con una visione olistica dello sviluppo dell’identità nei bambini e negli adolescenti. 

Inoltre, c’è un nuovo riconoscimento del fatto che molti adolescenti disforici di genere soffrono di malattie mentali e difficoltà neurocognitive, che rendono difficile prevedere il corso dello sviluppo della loro identità di genere.

Di seguito sono riportati i punti salienti della nuova guida del SSN.

1. Elimina il modello di cura della “clinica di genere” e le “affermazioni”

• Il SSN ha eliminato il modello di assistenza della “clinica di genere” in cui i bambini sono visti esclusivamente da un professionista specializzato nella disforia di genere, sostituendolo con l’assistenza standard negli ospedali pediatrici.

• Piuttosto che “affermare” un’identità transgender di giovane, il personale è incoraggiato a mantenere un’ampia prospettiva clinica e a “integrare la cura dei bambini e dei giovani con incertezza di genere all’interno di un più ampio contesto di salute di bambini e adolescenti”.

• “Affermazione” è in gran parte eliminata dal linguaggio e dall’approccio.
  Ciò che resta è la guida per garantire che “le valutazioni dovrebbero essere rispettose dell’esperienza del bambino o del giovane ed essere informate sullo sviluppo”.

• I servizi di transizione medica saranno disponibili solo attraverso un servizio specializzato centralizzato, istituito per i casi ad alto rischio.
  Tuttavia, non tutti i casi riferiti al Servizio saranno accettati e non tutti i casi accettati saranno autorizzati alla transizione medica.

• Il percorso di trattamento sarà plasmato, tra l’altro, dalla “chiarezza, persistenza e coerenza dell’incongruenza di genere, dalla presenza e dall’impatto di altri bisogni clinici e dal contesto familiare e sociale”.

• Il piano assistenziale articolato dal Servizio sarà adattato alle esigenze specifiche dell’individuo dopo un’attenta esplorazione terapeutica e “potrebbe richiedere un focus sul supporto di altri bisogni e rischi clinici con servizi locali in rete”.

2. Classifica la transizione sociale di genere come un intervento attivo ammissibile al consenso informato

• Il SSN scoraggia fortemente la transizione sociale di genere nei bambini in età prepuberale.

• I criteri di qualificazione per la transizione sociale di genere in adolescenza sono:

– diagnosi di disforia di genere persistente e consistente

– considerazione e mitigazione dei rischi associati alla transizione sociale

– chiara e piena comprensione delle implicazioni della transizione sociale

– una determinazione della necessità medica della transizione sociale per alleviare o prevenire disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale

• Tutti gli adolescenti dovranno fornire il consenso informato alla transizione sociale di genere.

3. Stabilisce la psicoterapia e la psico educazione come prima e primaria linea di trattamento

• Tutti i giovani disforici di genere verranno prima trattati con psicoterapia e psicoeducazione informate sullo sviluppo dai loro team di trattamento locali.

• Ampia attenzione è posta su un’attenta esplorazione terapeutica e sull’affrontare la più ampia gamma di condizioni mediche oltre alla disforia di genere.

• Per coloro che desiderano intraprendere la transizione medica, l’idoneità per gli ormoni sarà determinata da un servizio centralizzato, su rinvio da parte di un medico di famiglia (medico generico) o di un altro fornitore del SSN.

4. Limita drasticamente gli interventi medici e limita i bloccanti della pubertà a contesti di sola ricerca

• La guida del SSN afferma che i rischi dei bloccanti della pubertà sono sconosciuti e che possono essere somministrati solo in contesti di ricerca formali. L’ammissibilità alle strutture di ricerca deve ancora essere articolata.

• La guida del SSN lascia aperto che limitazioni simili saranno imposte agli ormoni sessuali incrociati a causa dell’incertezza sul loro uso, ma non fa dichiarazioni immediate sulla restrizione nell’uso degli ormoni sessuali incrociati al di fuori dei protocolli di ricerca formali.

• La chirurgia non è trattata nella guida in quanto il SSN non ha mai considerato un intervento chirurgico appropriato per i minori.

5. Stabilisce nuovi protocolli di ricerca

• Tutti i bambini e i giovani presi in considerazione per il trattamento ormonale saranno arruolati in modo prospettico in uno studio di ricerca.

• L’obiettivo dello studio di ricerca è quello di conoscere meglio gli effetti degli interventi ormonali e di fornire un importante contributo internazionale delle evidenze basate in quest’area della medicina.

• La ricerca seguirà i bambini fino all’età adulta.

6. Riafferma l’importanza del “sesso biologico”

• La guida del SSN definisce “incongruenza di genere” un disallineamento tra l’esperienza individuale della propria identità di genere e il proprio sesso biologico.

• La guida del SSN si riferisce alla necessità di tracciare il sesso biologico a fini di ricerca e misure di risultato.

• Da notare che il sesso biologico non è monitorato da GIDS per una percentuale significativa di referral nel 2020-2021.

7. Riafferma la preminenza della diagnosi DSM-5 di “disforia di genere” per le decisioni terapeutiche

• La guida del SSN distingue tra la diagnosi ICD-11 di “incongruenza di genere”, che non è necessariamente associata al disagio, e la diagnosi del DSM-5 di “disforia di genere”, che è caratterizzata da disagio significativo e/o menomazioni funzionali legate a ” incongruenza di genere”.

• La guida del SSN afferma che i trattamenti dovrebbero essere basati sulla diagnosi del DSM-5 di “disforia di genere”. 

• Da notare, WPATH SOC8 ha formulato la raccomandazione opposta, incaricando di trattare in base alla disposizione della diagnosi ICD-11 di “incongruenza di genere”.
• “L’incongruenza di genere” manca di obiettivi clinici per il trattamento, al di là del desiderio di un individuo di allineare il proprio corpo con la propria visione interna della propria identità di genere.

8. Chiarisce il significato di “team multidisciplinari” in quanto costituiti da un’ampia gamma di medici con competenze rilevanti, piuttosto che solo specialisti di “disforia di genere”

• La guida del SSN chiarisce che un vero team multidisciplinare è composto non solo da “specialisti della disforia di genere”, ma anche da esperti in pediatria, autismo, neurodisabilità e salute mentale, per consentire il supporto olistico e l’assistenza adeguata per i giovani disforici di genere.

• Tali équipe multidisciplinari saranno il segno distintivo del nuovo Servizio, nel quale potranno essere deferiti casi sfidanti e rischiosi.
  Oltre a competenze specifiche nello sviluppo dell’identità di genere e nell’incongruenza, i team di leadership clinica del Servizio di nuova costituzione includeranno una forte esperienza di “livello di consulente” in un’ampia gamma di aree rilevanti:

– disturbi dello sviluppo neurologico come le condizioni dello spettro autistico

– disturbi della salute mentale inclusi stati depressivi, ansia e traumi

– condizioni endocrine compresi i disturbi della farmacologia dello sviluppo sessuale nel contesto della disforia di genere

– comportamenti rischiosi come l’autolesionismo deliberato e l’uso di sostanze

– contesti familiari complessi, comprese le adozioni e le tutele

– una serie di requisiti aggiuntivi per la composizione del team multidisciplinare e l’ambito di attività sono articolati dal SSN.

9. Stabilisce misure di esito primarie di “angoscia” e “funzionamento sociale”

• La logica degli interventi medici per i minori disforici di genere è stata un obiettivo in movimento, che va dalla risoluzione della disforia di genere alla soddisfazione del trattamento.
  Il SSN ha articolato due principali misure di esito del trattamento: disagio clinicamente significativo e funzionamento sociale .

• Questo è uno sviluppo importante, in quanto stabilisce misure di esito primarie che possono essere utilizzate dai ricercatori per valutare l’efficacia comparativa di vari interventi clinici. 

10. Afferma che coloro che scelgono di aggirare il protocollo appena istituito non saranno supportati dal SSN

• Le famiglie e i giovani che intendono ottenere ormoni direttamente online o da un’altra fonte esterna non del SSN saranno fortemente informati sui rischi.

• Coloro che scelgono di assumere ormoni al di fuori del protocollo NHS appena stabilito, non saranno supportati nel loro percorso di trattamento dai fornitori di NHS.

• Le indagini sulla tutela dei minori possono essere avviate anche se bambini e giovani hanno ottenuto ormoni al di fuori dei protocolli stabiliti.

Con la nuova guida del SSN, l’Inghilterra si unisce a Finlandia e Svezia come i tre paesi europei che si sono esplicitamente discostati dalle linee guida WPATH e hanno ideato approcci terapeutici che frenano drasticamente la transizione di genere dei minori. 

La psicoterapia sarà fornita come prima e solitamente unica linea di trattamento per i giovani disforici di genere.

Il testo completo della guida del SSN può essere consultato qui .

Fonte: SEGM